下記のお申込フォームにご記入下さい。 （SSL暗号化されて送信されます）
必ずここをお読みになりご同意の上お申し込みください。

■サービス基本申込書
サービスのプランは？	プレミアムプラン ビジネスプラン スモールプラン ドメイン名のみ
お支払いサイクルは？	12ヶ月払い 6ヶ月払い 3ヶ月払い 毎月払い
お支払い方法は？	銀行振込
ご希望のドメイン又は  お持ちのドメイン （com,net,org,co.jpなども 　ご入力ください）	第1希望 第2希望 第3希望
ドメインは新規？ 取得済み？	新規取得希望　 取得済み
（ドメイン取得までご依頼の場合は新規を選択。ご自分でこれから取得される場合、または、既に取得済みの場合は、取得済みをご選択ください）
Microsoft FrontPageを使用してコンテンツの管理を行う場合のみ「はい」にチェックをつけてください。それ以外の方は、「いいえ」を選択して下さい。

■ドメイン申請者についての記入欄 この欄にはドメインの実際の取得者 となる方の情報を入力してください。 ＊の項目は必ずご記入下さい
氏名 （漢字）＊	ドメインを実際に取得する組織を代表する権限のある方 （代表取締役、理事長、会長等）のお名前をご記入下さい
氏名 (ローマ字)＊	英字の半角小文字で苗字、名前の順でご記入下さい。
E-MAIL＊	半角小文字で現在お持ちの電子メールアドレスをご記入下さい
組織名	法人名・団体名等を略することなくご記入下さい
Organization	上記の内容を半角で英文にて表記して下さい
ご住所＊	所在地の住所をご記入ください
ADDRESS＊	上記の内容を半角小文字で英文にて表記して下さい
郵便番号＊
電話番号＊
FAX番号
その他ご連絡事項 取得済みドメイン、希望オプション等おありでしたらここにお書きください
こちらの規約に同意しますか？	同意する 同意しない

尚、※印は入力必須項目になりますので、必ずご記入下さい。